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浙江:全面推进县域医共体建设的探索

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  • 发布时间:2019-09-11
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一、背景情况

    党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央坚持把人民健康放在优先发展的战略位置,推动“健康中国”上升为国家战略,明确提出了“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,把健康融入所有政策,实现人民共建共享”的新时期卫生与健康工作方针。浙江省全面推进县域医共体建设,努力破解卫生健康事业发展在供给侧、需求侧和治理侧不平衡不充分矛盾。

从供给侧看,存在基层资源总量不足、结构不合理、服务能力偏弱等核心问题。一是资源总量不足。2017年浙江省乡镇卫生院床位数、卫技人员数只占全省总数的5.76%10.57%。二是内部结构不尽合理。2017年浙江省55%的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)没有住院服务功能,基层医疗卫生人员的学历、职称总体上偏低,中专和高中学历占到了1/4

    从需求侧看,面临着人口老龄化、慢性病等疾病负担增加和群众日益增长的健康需求挑战。一是人口老龄化负担日益加重。近年来,浙江省老年人口持续快速增长,截至2017年年底,60岁及以上老年人口占总人口的21.8%,老年人的生活照料、康复护理、医疗保健、老年病专科服务等需求日益增长,老年康复、老年护理等薄弱环节问题凸显。二是慢性病呈高发态势。浙江省居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达85%以上,造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上,高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病仍呈高发态势,2015年浙江省流行病学调查显示,18岁以上成人高血压患病率达到26.7%18岁以上成人糖尿病的患病率达到7.4%

二、主要做法

  浙江省把县域医共体建设作为解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破,作为建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子,聚焦服务体系重构、体制机制重建、资源要素重组、服务模式重塑,聚力打造优质高效的整合型医疗卫生服务体系,探索了一条符合中央要求、基层实际和群众需求,具有浙江特色的新路子。

  (一)重构服务体系,破除层级壁垒

  体系是推进供给侧改革的基础,浙江省构建整合型医疗卫生服务体系,是从完善体系架构上起步的。

  1.持续推进“双下沉、两提升”工程,实现“县强”。以前,优质医疗卫生资源比分365,球棎足球比分:集中在大城市、大医院,要实现“大病不出县”,首先要将聚集在城市的资源下沉到县。浙江省自2012年起,针对城乡医疗卫生资源配置不均衡的问题,部署实施了“双下沉、两提升”(城市医院和医生下沉,提升县级医院服务能力和群众满意度)工程,已有54家省、市级三甲医院与122家县级医院开展了紧密型合作,累计建成各种类型的医联体526个,600余名城市医院专家常驻县级医院,县级龙头医院的管理、技术和服务能力全面增强。如长兴县医院与浙江大学医学院附属第二医院组建成“浙大二院医疗集团”,通过托管方式,派驻执行院长,促进管理下沉、专家下沉。

  2.整合县乡卫生机构资源,推进“乡活”。县级强不代表县域强,要推进优质医疗资源进一步下沉到基层,需要进一步改革。县域医共体建设就是通过整合县乡卫生机构资源,实行集团化管理、一体化经营和连续式服务,实现资源共享、管理同标同质和服务优质高效,形成管理、服务、利益、责任和文化“五大共同体”,真正成为“一家人”。20179月,浙江省在11个县(市、区)开展县域医共体建设试点。由每个县(市)和符合条件的市辖区以二甲以上县级医院为龙头,其他若干家县级医院及乡镇卫生院作为成员单位,组建13个医共体,对政府或集体办的村卫生室和社区卫生服务站,统一纳入医共体,做到成员单位人、财、物全面整合。医共体建设试点地区把39家县级医院和170家乡镇卫生院整合成27个医共体。20189月,省委、省政府召开全省县域医共体建设现场推进会,在省域全面推开。此后,全省208家县级医院、1063家卫生院组建成161个医共体。

  (二)重建治理体制,厘清权责清单

  现有的体系下,政府相关管理部门既要管宏观政策供给、资源布局、监督考核,又要管微观人、财、物调配,存在“多头管理、九龙治水”“管办不分、政事不分”现象。如何把重心放在发展规划、规范标准、质量监督等行业管理职能上,给公立医院比分365,球棎足球比分:的经营管理自主权?浙江省在县域医共体制度安排上,充分体现“放管服”改革理念,从制定权责清单为切入,让“有形的手”和“无形的手”发挥各自应有职能。

  1.要管好,完善县域医疗卫生治理体制。各县(市、区)由政府牵头,成立医共体管理委员会或理事会,统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责。卫生健康、人力社保、发展改革、财政和编办等相关部门转变职能、下放权限,把原来政府部门行使的人才招聘、职称评聘等交给医共体,把原来政府部门过多干涉的内部人事任免、收入分配、业务发展权等还给医共体。同时,政府部门制定权责清单,厘清医共体管委会及卫生健康部门、医共体等权责分工,构建权责对等、分工明确的治理体系。

  2.要放活,落实医共体经营管理自主权。实施医共体内唯一法定代表人的治理架构,充分落实医共体在人员招聘和用人管理、内设机构和岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自主权,激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。

  3.强党建,坚守公益性发展方向。率先落实中共中央办公厅《比分365,球棎足球比分:加强公立医院党的建设工作的意见》,在全省医共体或二级以上公立医院中,实施党委领导下的院长负责制,明确党委职责和议事决策机制,增强党委“把方向、管大局、作决策、促改革、保落实”的能力。

  (三)重建运行机制,强化制度供给

  “改革”,改的是体制机制,革的是利益格局。如何让医务人员的技术服务价值得到充分体现,让药品耗材等物品回归本来的功能,是改革成败的关键。基于这样的思考,浙江省充分利用医共体这一平台,积极推进医疗服务项目价格调整、医保支付方式、薪酬制度、药品耗材采购、政府财政补偿等多项改革。经过试点改革,县级医院和乡镇卫生院门诊、出院均次费用增长均低于5%

1.理顺医疗服务比价关系。当前我国公立医院医疗服务价格是行政定价为特点的项目付费占主体,尚未完全形成以成本为基础的动态调价机制,不同程度存在“重物轻人”“以药补医”,间接推高了药品耗材价格。面对这种情况,如何保证患者负担总体不增加、医院收入不减少、医保基金可承受?浙江省按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的原则和路径,全面实施药品耗材零差率,压缩大型医用设备检查费,提高体现技术价值、执业风险和资源投入的三四类手术费和专家诊查费,深化医疗服务价格改革,优化医疗服务经济运行结构。

2.推进医保支付方式改革。随着我国医疗保障制度的逐步完善,群众的医疗需求不断释放,造成医疗费用快速上涨,同时按项目付费的弊端也带来了过度医疗的恶果,如果任由医疗费用不合理增长的趋势发展,医保基金将面临穿底风险,必须坚决控制。如何让看病就医费用变医院“业务收入”为“成本支出”,让医院从“看病赚钱”向“防病省钱”转变?浙江省对医共体实行医保“总额预算、结余留用、超支分担”机制,推广住院服务按DRG支付、门诊服务结合家庭医生签约按人头付费等改革,引导医疗卫生机构合理诊治,依靠健康管理降低医保支出,实现利益最大化和医患激励相容。

  3.推进薪酬制度改革。近些年来,优秀学生从医的积极性不高,尤其是不少医务人员不再希望自己的孩子学医,这严重影响队伍的“新陈代谢”。2014年,浙江省在全国率先出台进一步完善基层医疗卫生事业单位绩效工资政策,明确建立绩效工资总量增长机制,设立绩效考核奖,允许收支结余分配,基层医疗卫生事业单位可自主决定本单位绩效工资的分配形式和分配办法,不受绩效工资结构比例等限制。 

  (四)重塑服务模式,促进分级诊疗

  “基层不强”是老大难问题,也是分级诊疗制度建设的最大制约。以往总是认为三甲医院最好办到家门口,人人都看得上名医,这是医疗资源严重浪费。重塑关键在于打通分级诊疗“最后一公里”,让群众小病不出乡,大病不出县。

1.强化基本医疗服务能力。通常乡镇卫生院看得最多的是高血压、感冒、糖尿病,即使是中心镇的卫生院外科也是以最简单的一类手术为主,二类手术、产科、儿科基本没有。浙江省通过医共体建设,推动乡镇卫生院急救、全科、儿科、康复和中医药等服务能力建设,鼓励提供住院服务和适宜手术,推动小城市和中心乡镇的卫生院达到二级乙等以上医院医疗服务能力。

2.推进家庭医生签约服务。进入新时代,人民群众更加重视生命质量和健康安全,不但要求看得上病、看得好病,更希望不得病、少得病。如何促进医防融合,建立以“健康管理为中心”的发展模式?实践证明,在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的有效途径。浙江省通过医共体牵头医院优质资源纵向流动和精细化管理,补足基层医疗服务短板,并出台《比分365,球棎足球比分:强化县域医共体公共卫生工作的指导意见》,建立由专科医生、全科医生和乡村医生共同组建的家庭医生团队,推进疾控中心、妇幼保健院专业医师加入团队,下沉基层,做实基本医疗和公共卫生融合,让家庭医生真正成为健康和费用“双守门人”。

  3.打通资源供给服务“链条”。过去,病人下不去上不来的现象普遍存在,深入分析原因,还是分级诊疗制度没有很好地建立起来。浙江省医共体通过制订疾病诊疗目录,完善转诊服务,上级医院号源优先开放给下级医院,并与医保差别化支付政策衔接,构建系统、连续、闭合的分级诊疗服务模式。德清县医共体设立连续医疗服务中心,建立县域内统一的住院床位池、专家号源池、设备预约检查池,提供省、县、乡三级医疗机构转诊、专家联系、床位分配、入院检查、出院回访等连续服务,引导患者首诊在基层。

  三、经验启示

  浙江省贯彻落实习近平总书记比分365,球棎足球比分:卫生健康工作重要指示精神,围绕群众健康需求,牢牢把握整合型医疗卫生服务体系的精髓和要义,坚持供给侧结构性改革,攻坚克难,纵深推进重点领域和关键环节改革,持续推动医疗卫生服务体系的融合、创新和升级,形成了具有浙江特色的医疗卫生体制改革经验。

1.党委政府高位推进、层层落实顶层制度设计是攻坚克难的首要条件。医共体建设是贯彻落实“以人民为中心”发展思想的具体体现,得到了浙江省委、省政府的高度重视,纳入了省委重点突破改革项目。浙江省注重顶层设计,印发《比分365,球棎足球比分:全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》。

 2.职能部门刀刃向内、审时度势调整管理边界是攻坚克难的关键所在。县乡医疗卫生机构直接面向基层,是保障群众看病就医需求的首要关口,调动各方面积极性和能动性,事关县域综合医改发展全局。

  3.配套机制齐头并进、持续不断激发改革活力是攻坚克难的重要保障。浙江省围绕医共体平台体系建设,注重“三医联动”机制改革,既要县域内医疗资源要素的“物理整合”,又要体制机制改革产生“化学聚合”。

 

 
本案例选自《贯彻落实习近平新时代中国特色比分365,球棎足球比分:主义思想在改革发展稳定中攻坚克难案例·比分365,球棎足球比分:建设》,党建读物出版社2019年7月版,第312—322页)